전국의  298개 요양병원 중 122곳이 의료인력과 시설 등의  편법운용을 통해  약 35억원의 보험금 부당이익을 취한것으로 확인됐다. 

복지부는 지난해 11월과 12월 사이 298개 요양병원을 대상으로 한 요양병원 의료자원 운용실태조사 결과 122개 요양병원이 의료인력 등을 편법적으로 운용하여 요양급여비용 35억원을 부당하게 지급받은 것으로 확인되었다고 발표하였다.

이번 실태조사는 전국 700여개 요양병원 중 의료자원 편법운용으로 부당청구 개연성이 높은 298개 병원에 대해 보건복지가족부가 주관하고 국민건강보험공단 및 건강보험심사평가원이 함께 참여하여 실시되었다.

이번 조사는 인구의 고령화에 따라 요양병원과 요양급여 진료비가 급증하고, 2008년 1월부터 의사·간호사 등 보건의료인력 확보 수준에 따른 입원료 차등수가제가 도입됨에 따라 요양병원으로 하여금 의료자원의 적정운용을 유도하고, 요양급여 비용 부당청구를 사전예방·차단하기 위해 실시되었다.

요양병원의 의료자원 편법운용 실태를 유형별로 살펴보면, 의사, 간호사 등 보건의료인력 210건(89.0%), 병상 및 급식시설이 26건(11.0%)으로 주로 보건의료인력을 편법운용한 것으로 나타나고 있다.

이번 조사에서 경기 A요양병원의 경우 의사인 원장이 2008.6월부터 조사일까지 건강상의 이유로 실질적으로 진료하지 않았음에도 상근의사로 신고하여 2008.6월부터 상위등급(3등급→ 2등급)을 인정받아 약 8000만원의 요양급여비용을 부당하게 지급받았으며,

전북 B요양병원의 경우 2008.1월부터 2009.6월까지 근무하지 않은 간호사 4명을 근무한 것으로 허위신고하고, 실제 운영병상이 131병상임에도 불구하고 111병상으로 축소 신고하여 간호등급 3등급을 인정받아 약 2억7000만원의 요양급여비용을 부당하게 지급받은 것으로 확인되었다.

보건복지가족부는 의료자원의 편법운용을 통해 요양급여비용을 부당 수급한 122개 요양병원 중 109개 요양병원에 대하여 부당이득금을 환수조치하고, 조사거부(부당행위 날인거부)를 하거나 부당수급율이 높은 13개 병원에 대해서는 별도로 현지조사를 실시하여 행정처분(업무정지 또는 과징금부과)할 계획이라고 밝혔다.

부당이득금(35억원)은 국민건강보험공단으로 하여금 109개 병원을 대상으로 환수조치토록 하고, 조사거부(부당행위 날인거부)하거나 부당수급율이 높은 13개 병원에 대해서는 현지조사를 곧 착수할 계획이며,

이번 조사결과는 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 대한병원협회 등에 통보하여 사후관리 철저 및 자율시정 노력을 강화토록 할 예정이다.

보건복지가족부는 요양병원의 의료자원 편법운용을 차단하기 위해 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원 간 정보공유를 확대하여 요양병원의 의료자원 운용실태 사전점검을 강화해 나가고, 요양급여비용 적용(심사)기준을 합리적으로 개선해 나갈 것임을 밝혔다.