데이터마이닝 모델을 활용한 부당청구 패턴을 적발하는 등 부당청구에 대한 감시가 강화될 전망이다.

국민건강보험공단(이사장 정형근)은 21일 "보험자료서 요양기관의 진료비 적정청구를 유도하고 부당한 진료비 지출로 인한 재정누수를 방지하고자 '허위·부당청구 감시시스템'을 구축하고 있다"고 밝혔다.

이는 급증하는 요양기관의 허위·부당청구를 효과적으로 감시할 수 있는 기전이 마련되어 있지 않다는 지적에 따른 것이다.

2009년 진료비 청구건수는 월평균 1억건을 돌파하는 등 급증세에 있고 요양기관도 7만 8천여개에 달해 감시에 어려움이 있었던 것이 사실이다. 

공단은 올해 이에 대한 예산을 확보하고 축적된 정보를 바탕으로 진료비 부당지표를 발굴하는 등 급여조사업무를 강화하기 위한 새로운 부당청구 관리모형을 개발하고 있는 상황이다.

개발 내용으로는 요양급여기준 등을 전산화하고, 부당청구모형을 정교화해 '가짜환자 만들기, 진료일수 늘이기' 등에 적용할 방침이다.

또한 데이터마이닝을 활용해 심사과정에서 누락되고 있는 부당청구 패턴을 발견해 보험자 이의신청 업무를 강화한다는 계획이다.

공단 관계자는 "지능적 부정, 불법청구와 부당진료비 청구를 적발해 진료비 누수방지를 위한 노력을 강화할 것"이라고 밝혔다.