환자에게 투여한 의약품과 다른 의약품으로 대체청구하거나 투약일수를 늘려서 조제 투약한 것으로 약제비를 청구하는 등 약국의 부당청구 사례가 공개됐다.

15일 건강보험심사평가원(원장 송재성)이 공개한 '약국의 현지조사 부당청구 사례'에는 현지조사 결과를 바탕으로 한 유형과 사례가 정리됐다. 

심평원이 이번에 공개한 약국의 부당청구 유형으로는 ▲입·내방일수 허위 및 증일청구 ▲ 산정기준 위반청구 ▲ 차등수가기준 위반 청구 ▲ 의약품 및 행위료 등 대체청구 ▲ 실구입가 위반청구 ▲ 약제비 부당청구 ▲ 실사용량 등 초과청구 등이 많은 것으로 확인됐다.

입·내방일수 허위 및 증일청구 사례로는 먼저 원외처방전에 의한 조제를 실시하고 청구 시에는 처방전에 없는 약제를 청구하거나 투약일수를 늘려서 조제 투약한 것으로 약국 약제비를 청구한 경우가 적발됐다.

또한 의원에 실제 내원하지 않아 진료받지 않은 관리의사의 친인척 등에게 발급한 처방전을 의원 직원이 약국에 전달하면, 약국에서는 약을 조제하지 않았음에도 조제 투약한 것으로 처방전 대로 약제비를 청구한 사례도 있었다.

차등수가 기준에 의한 위반 청구 사례로는 상근하는 약사 1인당 1일 평균 조제건수를 산출해 75건을 초과하는 경우 요양급여비용을 차등 지급받아야 함에도 근무하지 않은 약사를 상근한 것으로 신고해 청구한 경우가 많았다.

의약품 및 행위료 등의 대체청구 사례로는 삼익제약 후루칸캡슐(2,673원)을 투여하고 보령제약 후루코날캅셀(3,328원/3,342원)로 요양급여비용을 청구한 경우가 적발됐다.

이와 함께 처방전에 의한 의약품 중 일부를 대체 변경 수정하고자 할 경우 사유 및 내용에 대해 의원의 동의를 얻은 후 조제를 해야함에도 불구하고 약사가 의사의 동의 없이 아스피린프로텍트정은 한미아스피린장용정으로, 이여알리벤돌정은 다벤돌정으로, 알마겔에프현탁액은 알마겔현탁액으로 임의변경, 대체조제 투약하고 청구한 사례도 있었다.

실구입가 위반청구 사례로는 스포라녹스 및 니조랄액의 일부 거래내역이 없음에도 약제를 구입해 사용한 것으로 고시된 상한금액으로 약제비용을 청구한 사례가 나왔다.

실사용량 등 초과청구 사례로는 삼아아토크건조시럽 등 4종의 약제에 대해 실제 투여한 1일 용량보다 증량해 청구한 경우도 있었다.

이밖에 약국 대표약사와 근무약사가 음력설, 추석연휴, 병원 외래진료 및 입원 등에 의해 실제 조제할 수 없는 날에 무면허 직원이 단독으로 조제, 복약지도를 실시하고 약제비를 요양급여비용으로 청구한 사례가 많았다.
 
심평원 관계자는 "요양급여비용의 올바른 청구풍토를 확립하고 건강보험 재정 안정화에 기여하기 위해 이 같은 정보를 제공하고 있다"며 "요양기관에서 많이 활용해 허위·부당청구를 줄여나가야 할 것"이라고 밝혔다.